三重県物価高騰対策支援金オンライン申請（医療）

申請においては、施設単位で申請をお願いいたします。
（オンライン申請については、１施設ごとに分けて提出してください）

【新規の申請】
申請受付完了メールや事務局からの連絡メールを受け取るため、
「info@mie-bukkakoutou-iryou.jp」からメール受信できるよう事前に設定をお願いいたします。
法人名
個人開設の場合は空欄のままにして下さい
施設名（医療機関名）
担当者名
申請に関する内容確認のお電話をさせていただく場合がございます
電話番号
メールアドレス
受付完了メールを受信するメールアドレスをご記入下さい
施設区分
通信欄
※事務局に連絡事項がある場合のみ記入
（ご返信はいたしませんので、ご質問がある場合は事務局まで直接お問い合わせください）
申請書（様式１～様式３）
エクセルデータのまま、添付してください
口座の写し
※表紙を１ページ開いた、見開きのページが必要です